Assurance arrêt de travail

Souscripteur ou raison sociale :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Tél. Bureau :

Tél. Domicile/Portable :

Adresse e-mail :

Civilité : Mlle Mme M.

Prénom :

Nom :

Date de naissance : Jour 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 / Mois JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre / Année 2012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913

Montant de la garantie : (de 50€ à 300€)

Franchise : Précisez... Accident : 0 J - Hospitalisation : 3 J - Maladie : 15 JAccident : 7 J - Hospitalisation : 15 J - Maladie : 30 J

Le contrat est-il souscrit à l'occasion de l'installation ou de la reprise d'une pharmacie ? Oui Non

Le souscripteur veut-il bénéficier des avantages fiscaux de la loi Madelin ? Oui Non

Ne pas être atteint de séquelles d'accident ou de maladie, de maladie grave ou chronique.

Qu'il ne doit pas subir ou n'a pas subi au cours des 5 dernières années une intervention chirurgicale.

Qu'il ne doit pas séjourner ou n'a pas séjourné au cours des 5 dernières années dans un hopital, une clinique, une maison de santé, de cure, ou autres établissements de soins.

Qu'il ne doit pas ou n'a pas suivi sur les 5 dernières années un traitement de rééducation, de radiographie ou de chimiothérapie.

Qu'il n'a pas depuis 5 ans interrompu son activité professionnelle pendant plus de 3 semaines pour raison médicale.